La souffrance du soignant
Groupe pasteur Mutualité

La douleur du soignant.

L'évolution du système de santé et de la conception sociale du soin serait-elle à l'origine de la douleur, de plus en plus répandue, des soignants ? Mieux comprendre cette souffrance ouvre la voie aux améliorations à apporter à l'ensemble du système de santé.

La moitié des médecins généralistes seraient au bord de l'épuisement. Un sur trois est victime de violence. Le taux de suicides dans cette catégorie professionnelle est supérieur à celui de la population en général. Plus d'un soignant sur dix souhaite changer de profession. La médecine générale attire de moins en moins d'étudiants(1), etc. Autant de constatations révélées par de nombreuses enquêtes qui tendent à corréler le burn out syndrom(2) avec l'évolution du système de soins et attestent que les risques d'épuisement sont plus élevés dans les professions ou l'on est confronté à la souffrance d'autrui. Cependant, le psychologue Jean Garnot(3) assure que « même dans les domaines ou les risques sont les plus élevés, deux personnes sur trois échappent au burn out pendant toute leur carrière ». Il en conclut que le burn out n'est pas inéluctable et inversement que l'on peut y être sujet alors que les risques professionnels objectifs sont moindres.

Qui est concerné par le syndrome?
L'enquête réalisée par l'URML d'Île-de-France(4), et que corroborent les travaux similaires d'autres Unions régionales de médecins libéraux (Bourgogne, 2001 ; Champagne-Ardenne, 2003 ; Poitou-Charentes, 2004), a porté sur un échantillon représentant 40 % des médecins franciliens. Elle identifie le profil type du médecin se sentant menacé par le burn out : célibataire, entre 45 et 50 ans, exerçant en secteur 1, réalisant plus de 6 000 actes par an, plutôt sans rendez-vous, faisant des visites à domicile et n'ayant aucune activité salariée complémentaire.

Les conséquences pour le médecin atteint de burn-out sont variables, allant de la fatigue chronique à la dépression, l'addiction alcoolique, l'arrêt de travail, la retraite anticipée, voire le suicide (5). Pour la société, c'est la qualité des soins qui est en jeu : « un médecin réticent ou souffrant ne pouvant être un «bon» soignant qu'au prix d'une souffrance ou d'un effort supplémentaire qui finissent par ne plus être suffisants », écrit le Dr Eric Galam, généraliste, auteur du rapport sur les libéraux franciliens et coordonnateur de l'Association d'aide professionnelle aux médecins libéraux (cf. encadré ci-contre). Le risque latent, analyse Anne Véga, socio-anthropologue (6), est que ce mal-être actuel des soignants détourne les jeunes générations de la médecine générale au profit de spécialités moins éprouvantes ou de régions dites attractives, ce qui aggraverait encore les disparités sur le territoire national. Les cas individuels du burn-out pourraient donc avoir un impact sur des pans entiers du corps soignant...

Les facteurs de stress
Les causes du burn out sont identifiées : excès de paperasserie (facteur qui vient en tête des réponses données par les sondés franciliens), charge et rythme de travail (58 heures hebdomadaires en moyenne) aux dépens de la vie privée, contrôles administratifs, exigence des patients, absence de secrétariat, solitude professionnelle, difficulté à trouver des remplaçants, manque de reconnaissance, risques de procès, violences verbales ou physiques, etc. Ces plaintes et ce mal-être sont plutôt préoccupants chez des professionnels dont la mission est de soigner autrui.

Pour Anne Véga, ce qui pèse le plus sur le moral des médecins, c'est justement que le métier ne corresponde pas à leurs aspirations profondes. Elle note un décalage entre « l'imagerie d'Épinal » et la réalité. Ce décalage amène le médecin à faire évoluer son exercice dans le temps : d'abord investi corps et âme dans une profession qu'il vit comme un sacerdoce, le médecin s'oblige ensuite au bout de quelques années d'exercice épuisantes à réduire son temps de travail.

Redéfinir les règles du jeu
S'aménager un mode d'exercice en privilégiant des temps privés est certainement une condition sine qua non pour échapper au burn out. Encore faut-il que les médecins soient maîtres de leur « identité professionnelle ». Il s'agit, écrit Éric Galam, « d'aider les médecins libéraux à travailler de manière sereine et accompagnés par la population et les institutions, celles-ci devant rester conscientes du rôle social complexe qui est le leur ».

Or, ce n'est pas précisément ce qu'il constate : « les règles du jeu entre le patient et le médecin sont en train de changer. Les médecins ne sont plus sur un piédestal... Les patients considèrent le cabinet comme le supermarché de la médecine ». Désillusion et amertume qui sont aussi le lot de soignants du secteur public, en particulier parmi les infirmières et aides soignantes, ces dernières ayant un statut particulièrement flou. Ces personnels, décrit Anne Véga, ont souvent le sentiment de ne plus pouvoir faire des soins de qualité, et se sentent démunis « surtout s'ils subissent déjà des violences institutionnelles, c'est-à-dire des souffrances au travail du fait des demandes des cadres, des patrons, des directions ou en raison du manque de temps de repos, d'information, d'écoute... ».

Prévention et prise en charge
Pour sortir de ces difficultés, les propositions des enquêtés ne manquent pas. Dans l'enquête de l'URML Île-de-France, les deux solutions plébiscitées par les médecins sont, premièrement, l'amélioration de la protection sociale (en réduisant le délai de carence de 90 à 15 jours), deuxièmement, une meilleure définition de la nature et de la limite de la responsabilité médicale.

De son côté, pour apporter de l'aide aux médecins en détresse et prévenir l'épuisement professionnel, l'URML Île-de-France propose d'une part, un suivi des différents marqueurs du risque de burn out (tels que les questions financières et juridiques, les maladies et addictions ainsi que les éléments de la vie privée susceptibles d'influer sur la vie professionnelle), d'autre part, sur le plan institutionnel, la mise sur pied « d'un partenariat éclairé » entre les médecins et les institutions concernées, notamment la sécurité sociale, visant en particulier une simplification administrative et surtout des « échanges sur les nécessités des pratiques de soin. »

Et demain ?
Les enquêtes sur le malaise des professions médicales démontrent que le burn out est au-delà du syndrome d'un mal-être individuel des soignants, le signe d'inadéquation entre les intérêts disparates des acteurs de la santé et les réformes nécessaires du système de santé, à tel point, avertit le Dr Galam, que « c'est le système qui est en burn out, pas seulement les médecins ! ». Les perspectives démographiques et les réformes en cours justifient l'urgence de trouver des solutions.

Anne Véga invite les responsables politiques à une « réflexion plus systémique, qui ne considérerait pas uniquement le système de soins sous l'angle financier ou de manière globale ». Au contraire, elle estime qu'il est urgent « de mieux prendre en compte les efforts, l'investissement au travail des professionnels «de première ligne» (des généralistes mais aussi des psychiatres, infirmières de ville, aidants à domicile, etc.) confrontés aux dimensions sociales des soins, c'est-à-dire à des problèmes de société. Ce qui revient toujours à se poser une seule question : quelle médecine pour demain ? »

Évelyne Simonnet

Notes

  1. Près de 2 000 postes de médecine générale, soit un tiers des postes proposés, sont restés vacants durant les quatre dernières années.
  2. Syndrome, défini en 1986 par Maslach et Jackson, qui combine épuisement émotionnel, déshumanisation de la relation à l'autre et perte du sens de l'accomplissement de soi au travail. Le MBI (Maslach burn out inventory), test à faire soi-même, est disponible sur Internet.
  3. « La lettre du psy », magazine électronique “ Vol 4, n° 2, février 2000, « L'épuisement professionnel des médecins libéraux franciliens, témoignages, analyses et perspectives » ; Union régionale des médecins libéraux, juin 2007.
  4. Selon l'étude du Dr Léopold, du Conseil national de l'Ordre d'Avignon (2003), le taux de suicides des médecins est de 14 %, contre 6 % dans la population générale.
  5. « Les comportements de cessation d'activité des médecins généralistes libéraux », document de travail de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, n° 73 “ décembre 2007.
  6. « Le mal-être quotidien du soignant » (éd. Masson, 2004).

Par Evelyne Simonnet. Revue Tout Prévoir, le mensuel du praticien, octobre 208, n°395

L'essentiel

  • Le burn out est tout autant un problème individuel que l'expression d'un mal-être du système de soin dans sa globalité.
  • Les causes du burn out sont indentifiables : excès de paperasserie, décalage entre la représentation du métier et la réalité...
  • La prévention est possible en mettant en place un meilleur échange entre le corps médical et les institutions avec lesquelles il est en relation.

      Numéro d'appel et site pour les soignants en détresse

      La création de L'AAPML (Association d'aide professionnelle aux médecins libéraux) en avril 2004 est symptomatique du phénomène de burn out. Elle a mis en place une assistance par téléphone, effectuée par des psychologues cliniciens tous formés au soutien et à l'accompagnement.
      Ce service s'adresse pour le moment aux praticiens libéraux d'Île-de-France et de Provence-Alpes-Côte d'Azur. À terme, l'AAPML espère obtenir les financements nécessaires pour l'étendre à toute la France et à tous les professionnels de santé. Le centre d'écoute psychologique, qui garantit anonymat et confidentialité, reçoit environ une quinzaine d'appels par mois, ce qui est relativement peu, admet le Dr Eric Galam, médecin coordonnateur « mais peut être néanmoins interprété comme un signal fort de détresse.Cette écoute est amenée à se développer à mesure que les mentalités évolueront ».

      Numéro d'appel accessible 24 h sur 24 et 7 jours sur 7 : 0826 004 580

      Autre initiative : le Groupe Pasteur Mutualité propose de nombreux outils en ligne (test, forum de discussion, documents, articles) pour comprendre la souffrance du soignant et sensibiliser les professionnels de santé à la prise en compte et la prise en charge de ses symptômes.

      Le burn out à l'hôpital

      La situation de certains médecins libéraux rejoint celle d'autres soignants hospitaliers qui ne parviennent plus à gérer leur temps de travail ni à maîtriser l'afflux de « malades tout venant » (services d'urgence). Les infirmières et aides soignantes “ ces dernières souffrant particulièrement d'un déficit d'image et de fonction “ sont confrontées également à « certains processus psychologiques (tels que la culpabilité) et à une conception sociale du soin qui n'accorde plus de place au risque d'échec ». Dans cette analyse (6), M. Barrea de Vleeschhouwer oppose « les valeurs humanistes des soignants à celles, utilitaristes, des sociétés modernes ». Il considère qu'une meilleure connaissance de la réalité quotidienne du travail infirmier contribuera à améliorer la qualité de la prestation des soins.

      C'est bien l'objectif de la vaste enquête nationale Sesmat* qui s'est déroulée de mars 2007 à mars 2008. Les premiers résultats publiés en début d'année font état d'un risque de burn out élevé pour 13,5 % des médecins et pharmaciens interrogés, moyen pour 50 %, et faible pour 37,7 %. L'intention d'abandonner la profession était déclarée par 14,3 % des répondants, ce qui indique, souligne le rapport d'étape, que 85,7 % des médecins salariés n'envisagent pas ou rarement d'abandonner.

      * Santé et satisfaction des médecins au travail

      Des recettes anti Burn out?

      • passer en secteur 2
      • moduler les horaires de travail
      • cadrer et trier les clientèles
      • établir un réseau de contacts avec des confrères
      • apprendre à dire non sans culpabiliser
      • réévaluer ses connaissances médicales
      • favoriser l'exercice en groupe
      • participer à des groupes de pairs

      Le rôle et la place du médecin généraliste

      Une récente enquête réalisée par l'Académie nationale de médecine, parue en mars 2008, soulève des paradoxes qui indiquent que les situations sont très hétérogènes, en fonction des lieux d'exercice, des niveaux de revenus et des orientations de chaque praticien. Ainsi, l'enquête révèle que les médecins généralistes, jeunes et plus âgés, ont une image positive de leur profession (64 % sont plutôt satisfaits, et 18 % très satisfaits). Cependant, ils sont seulement 53 % à conseiller à leurs enfants des études de médecine. Quant à la désacralisation de la parole médicale (24 % des Français ont déjà contesté le diagnostic ou le traitement fourni par leur médecin), les praticiens la jugent enrichissante pour eux comme pour les patients. Pour autant, ils ont l'impression de se diriger vers une « relation de prestation de services, ou ils répondent à des besoins ponctuels, alors même qu'ils aspirent à une médecine holistique et préventive. »

      Les violences à l'encontre des soignants

      L'Observatoire de la sécurité des médecins, créé en 2002 par le Conseil national de l'ordre, a recensé 831 déclarations d'incidents en 2007, contre 518 en 2006. Il relève que la grande majorité des agressions ont lieu en médecine de ville (70 %). « L'augmentation des incidents déclarés est également importante dans le cadre hospitalier. Loin derrière les médecins généralistes (59 %), les ophtalmologistes sont la spécialité la plus touchée. La présence des médecins du travail parmi les spécialités "à risque" constitue, elle, un fait nouveau. »
      Quant à l'Observatoire des violences hospitalières, créé en 2005, il fait état de plus de 3 200 agressions notifiées entre septembre 2005 et décembre 2008.
      Les agressions physiques demeurent marginales. Il s'agit davantage d'incivilités et d'insultes, mais les conséquences n'en sont pas moins importantes sur le moral des soignants.
      Le CNOM recommande le dépôt systématique d'une plainte au commissariat de police, même en cas d'agression verbale et de dégradations matérielles. Il met à la disposition de tous les médecins un livret de sécurité qui contient tous les conseils et renseignements utiles.