La souffrance du soignant
Groupe pasteur Mutualité

Comment gérer l’erreur de délivrance.

Ce n’est pas parce qu’elle n’est pas permise que l’erreur n’arrive jamais.
Comment la détecter avant le client ? Qui doit la gérer ? Quels sont les moyens de la réparer et de l’éviter ? Cinq experts de la qualité, de la communication ou du management se penchent sur le sujet tabou de l’erreur en pharmacie.

ERRARE humanum est
. L’erreur est humaine. Mais il arrive que, en pharmacie, elle ne pardonne pas. On ne peut pas se la permettre. Pourtant, elle est bien là, guettant le jeune comme le plus expérimenté des officinaux. Elle survient deux minutes avant la pause déjeuner, dans le creux de l’après-midi ou plus tard, aux heures d’affluence. Des pharmaciens racontent que, comme un fait exprès, l’erreur peut se répéter avec le même patient. Les occasions de se tromper sont nombreuses. C’est une confusion sur le nom d’une spécialité ou une faute dans un dosage, souvent lourdes de conséquences.
C’est aussi une quantité incorrecte de boîtes délivrée, sans autre inconvénient que d’obliger le patient à revenir à l’officine.
C’est encore une erreur sur la posologie recopiée sur la boîte et sur la forme galénique, qui ne sont pas anodines.

Aussi rares et taboues soient-elles, les erreurs ne sauraient être niées ou sous-estimées.
Elles sont la base d’une réflexion qui doit conduire à ne plus les reproduire. Errare humanum est, perseverare diabolicum, énonce, dans son intégralité, la locution latine. Persévérer dans l’erreur est diabolique. La remise en question s’impose. Voici un plan d’attaque en quatre points pour détecter, traiter et éviter les erreurs de dispensation au comptoir.

Faire face à la plainte

« Si le patient revient à l’officine pour se plaindre, c’est positif : il n’est pas perdu et sa présence va vous permettre de régler le différend », affirme Françoise Martin, pharmacienne et consultante en communication en officine. Bien souvent, d’ailleurs, le patient ne fait que suspecter l’erreur, il ne l’a pas encore vraiment identifiée. « Il s’interroge encore, peut-être parce que la boîte de son antihypertenseur aurait changé de couleur. Il est donc plutôt ouvert », considère Fabiole Moreddu, pharmacienne et consultante de la société DTalents.

Le patient peut aussi se montrer agressif en revenant à l’officine. « Il arrive en exprimant une colère bien légitime, souligne Brigitte Defoulny, directrice de la société de conseil et de formation Héliotrope. Vous devez donc vous placer tout de suite en empathie avec lui, quelle que soit l’origine de la faute commise. » Titulaire ou collaborateur, responsable ou non de l’erreur, l’officinal pris à parti doit savoir la gérer par lui-même. « Restez le plus zen possible, indique Brigitte Defoulny. Faites en sorte que votre interlocuteur prenne le temps de vous expliquer sa problématique, qu’il puisse vider son sac. Laissez-le exprimer son mécontentement jusqu’au bout. » Cela permet parfois au client de se calmer par lui-même. Dans le cas contraire, l’officinal va tenter de désamorcer sa colère. Il s’agit tout d’abord de ne pas nier une erreur effectivement commise. « Utilisez des phrases courtes et positives, adoptez un ton de voix rassurant, allez dans le sens de votre client en lui disant que vous comprenez son mécontentement », explique Françoise Martin. Ne cherchez pas à vous justifier en invoquant, par exemple, l’écriture illisible du médecin ou l’affluence dans l’officine à ce moment-là. « N’évoquez pas des contraintes qui ne concernent pas directement le patient, suggère Fabiole Moreddu. Menez plutôt une investigation pour éva luer les conséquences éventuelles de cette erreur. » Surtout, pas d’excuses trop appuyées et révérencieuses, qui manquent de sincérité.

L’approche bienveillante adoptée au comptoir ne se traduit pas seulement dans le choix des mots. Elle s’appuie aussi sur la gestuelle et le regard. « Ne donnez pas l’impression d’être sur la défensive ou, à l’inverse, ne vous montrez pas trop décontracté. Ne croisez pas les bras et n’affichez pas un regard agacé », indique, en substance, Brigitte Defoulny.

Prendre en charge l’erreur et la réparer

Rassurer : c’est le maître mot de la phase de réparation de l’erreur. « Vous pouvez minimiser ses conséquences, si elle n’entraîne pas de dommages. Précisez, par exemple, au patient qu’un principe actif administré au même dosage sous forme de sirop ou de comprimés aura les mêmes effets thérapeutiques. Si vous avez fait une confusion sur la forme galénique, indiquez que cela n’aura pas d’impact sur la santé », souligne Fabiole Moreddu, qui préfère l’emploi du terme confusion à celui d’erreur.

« N’entrez pas dans de longues explications, quelles que soient les raisons pour lesquelles vous vous êtes trompé, préconise Brigitte Defoulny. Ne vous justifiez pas inutilement devant le lient, ne cherchez pas à tout prix la cause de l’erreur devant lui. Ne tentez pas non plus d’atténuer votre faute en l’impliquant dans la survenue de l’erreur, même si cela est fondé. L’erreur est là, il faut l’assumer et la régler au plus vite. »

C’est ainsi que vous dites : « Nous sommes désolés pour cette erreur », ajoutant, toujours sur un ton neutre, que « nous allons faire le nécessaire pour y remédier ». Brigitte Defoulny recommande alors d’employer la première personne du pluriel, de la « jouer collectif », en faisant bloc, en parlant au nom de toute l’équipe. « Dédramatisez sans minimiser », rappelle la formatrice. Et proposez de réparer l’erreur au mieux. Donnez à votre client des gages pour le futur. «À l’avenir, nous serons particulièrement vigilants pour qu’une telle erreur ne se reproduise pas », peut avertir le pharmacien. Remerciez aussi le patient pour sa compréhension et sa vigilance, cela va le valoriser, précise Fabiole Moreddu. La consultante propose de tout mettre en oeuvre au plus vite pour procéder à l’échange de médicament :


« Évitez de mettre en avant les contraintes administratives, comme un dossier qui aurait déjà été envoyé à l’assurance-maladie. Cela pourrait réactiver l’agacement de votre client. » Et n’oubliez pas ensuite de vous enquérir de l’état d’un patient ayant subi une erreur, conseille, pour sa part, le formateur en pharmacie Patrick Lanceau. Veillez à vous isoler avec le patient du reste de la clientèle, pour éviter un « déballage » susceptible de nuire à l’image de l’officine, affirme Fabiole Moreddu.

Brigitte Defoulny propose, elle aussi, de faire venir le patient au bout du comptoir, un peu à l’écart. Car il peut hausser le ton, en présence d’autres clients. Celui qui sait rester calme et courtois remportera leur adhésion.

Gérer l’erreur en équipe

« Il est rare que l’erreur soit celle d’un seul salarié, estime Patrick Lanceau. C’est souvent l’erreur d’une équipe toute entière, des collaborateurs et des managers. »

Mauvaise organisation de l’emploi du temps, ambiance délétère, pression commerciale trop appuyée, manque de qualification et d’implication de certains membres du personnel : les sources d’erreurs sont multiples et relèvent en partie du management du titulaire. « Même l’étourderie a une cause », note Fabiole Moreddu. Patrick Lanceau considère que, face au client mécontent, le titulaire doit montrer qu’il endosse solidairement avec son salarié la responsabilité de l’erreur commise. Dans ces conditions, le blâme devant le client est un comportement managérial à proscrire. « Cela dévalorise la personne et donne à la clientèle une image négative de l’officine », précise Fabiole Moreddu.
De même, selon l’avis des consultants, il n’est pas recommandé de réprimander un collaborateur devant le reste de l’équipe. « Sinon les salariés pourraient avoir tendance à dissimuler une erreur commise par la suite », pointe Brigitte Defoulny.

Dans un entretien individuel avec le titulaire, le salarié explique ce qui s’est passé et ce qui a pu le conduire à l’erreur. De même qu’avec le client, il ne faut pas dramatiser la faute commise. C’est le salarié qui reçoit la plainte qui doit la prendre en charge, si besoin en allant demander des précisions au responsable de l’erreur.
S’il n’en est pas capable, il expose brièvement la situation au titulaire. La venue de ce dernier au comptoir peut contribuer à apaiser le client, comme elle peut l’amener à hausser le ton. Le différend est plus facilement réglé entre seulement deux interlocuteurs.

Prévenir l’erreur

L’erreur ne doit survenir que de façon très exceptionnelle. Des moyens existent pour en limiter la survenue. Ils font appel à la rigueur du rangement des spécialités et des produits promis. Au comptoir, l’inattention peut survenir si le patient entame une conversation sur un sujet qui touche de près ou de loin son ordonnance. « Ne faites pas semblant de l’écouter, d’une oreille distraite. Demandez-lui de patienter quelques secondes pour vous permettre de lire avec attention son ordonnance avant de répondre à ses questions », indique Françoise Martin. Sur les conseils de Fabiole Moreddu et de Brigitte Defoulny, vous pouvez même lire l’ordonnance à haute voix, afin que le patient puisse apporter des précisions sur ce qu’il sait de son traitement.

Le dialogue qui s’engage va permettre de dissiper d’éventuelles ambiguïtés sur un nom de spécialité, une forme galénique ou un dosage.

Afin d’éviter une erreur au domicile du patient, il faut s’assurer qu’il a bien compris son traitement. « Lors du commentaire de l’ordonnance, ne vous contentez pas de lire les indications du médecin », rappelle Françoise Martin. Faites preuve de savoir-faire. Expliquez avec simplicité les modes d’utilisation, les plans de prise, la durée du traitement. Prévenez de certains effets indésirables, sans effrayer le patient.
Si elles nous semblent évidentes à nous, professionnels de santé, certaines de ces informations ne le sont pas forcément pour lui. » L’ordonnance est relue une dernière fois, de façon silencieuse et rapide, en rangeant un par un les médicaments dans un sac. Matthieu Vanderdriesshe pour Le Quotidien du Pharmacien. N° 2590. 30/06/2008.

À l’officine, une traque sans relâche

C’est systématique. Depuis une quinzaine d’années qu’il est installé à Chavagnesen-Paillers (Vendée), Jean-Yves Mathevet a mis en place le double contrôle des ordonnances.
C’est son équipe qui en a fait la demande. Les trois préparatrices se relisent entre elles, s’adressent à lui ou à l’adjointe. « Elles échangent leur poste pendant quelques minutes, le temps de reprendre l’ordonnance d’un oeil neuf, indique le titulaire. C’est vrai que c’est un peu contraignant, cela ralentit le travail au comptoir, mais nos patients le comprennent bien. » Le jeu en vaut la chandelle. Quelques erreurs sur la quantité de boîtes délivrées sont interceptées. Plus rares encore, d’autres portent sur le nom d’une spécialité ou une interaction médicamenteuse.

Jean-Yves Mathevet a poursuivi son chemin sur la voie de l’assurance qualité, mettant en oeuvre une procédure d’accueil et de délivrance à l’officine.
Olivier Cailleau est allé encore plus loin. Il est titulaire de la pharmacie de Daoulas (Finistère), qui porte les labels ISO 9001/2000 et QMS Pharma 2010. Dans ce cadre, les ordonnances délivrées y sont vérifiées tout au long de la journée, de préférence par un pharmacien, lors de la préparation des lots à télétransmettre.
L’officine recense ses erreurs. « Nous en détectons 4 ou 5 par mois en moyenne, confie Olivier Cailleau. Le cas du patient qui revient avec sa boîte arrive moins d’une fois par mois. »

Le titulaire note que les confusions les plus fréquentes concernent les associations d’antihypertenseurs, présents à des dosages divers. « Toutes nos erreurs sont analysées. En réponse, une alerte informatique parvient à l’utilisateur lorsqu’il appelle les spécialités concernées. » Une attention particulière est portée aux prescriptions dactylographiées, qui peuvent donner lieu à une saisie erronée. Tout est consigné dans un « cahier de dysfonctionnement », qui, au début, effrayait ses deux adjoints et ses six préparatrices. Ils y notent aujourd’hui toutes leurs erreurs.

Pour le titulaire, cette traque procède d’une « culture de la vérification » permettant à chacun de « dormir sur ses deux oreilles. »

À qui la faute ?

Adjoints et préparateurs supportent, chacun à titre personnel, la responsabilité des actes réalisés dans l’officine, quand bien même ils sont réalisés sous la responsabilité du titulaire. Ce dernier peut-il être responsable pénalement deson adjoint ? À son tour, l’adjoint peut-il être responsable, à la place du titulaire, d’une erreur commise par un préparateur travaillant sous son contrôle ? Oui, car, par délégation de pouvoir, le titulaire peut prouver qu’il a délégué une partie de ses responsabilités à son adjoint.

L’arrêt Cousin confirme d’ailleurs que, lorsque le salarié a bénéficié d’une délégation et a commis une faute pénale, celle-ci engage une responsabilité civile qui exonère en partie le titulaire de ses responsabilités. Mais en pratique, quand les victimes demandent réparation, elles s’adressent à la personne la plus solvable, celle qui est assurée, et assignent donc le titulaire, dans la plupart des cas.

Trois questions à... Martine Costedoat, pharmacienne, responsable France du projet QMS Pharma 2010

LE QUOTIDIEN DU PHARMACIEN : Comment peut-on prévenir les erreurs de dispensation, selon la démarche de qualité que vous proposez de mettre en oeuvre à officine ?

Martine Costedoat : La prévention des erreurs s’appuie sur une procédure de contrôle des ordonnances au moment de la délivrance. Elle est indiquée sur une fiche plastifiée que les collaborateurs autorisés à délivrer des médicaments ont dans leur poche. Cette procédure met l’accent sur les situations à risques de la dispensation : médicaments à marge thérapeutique étroite, particularités du patient âgé et du nourrisson, spécialités dont le nom peut prêter à confusion. C’est une alerte sur un risque potentiel, qui se met également en place lorsque les posologies indiquées dépassent les doses usuelles ou quand la prescription compte plus de 6 lignes de médicaments. Lorsqu’un risque d’erreur est ainsi suspecté, un pharmacien doit en être averti.

Pour vous, il est donc essentiel que la prévention de l’erreur se joue en équipe ?

Tout à fait. Pour aller dans ce sens, des titulaires font contrôler, avec un regard neuf, les ordonnances en attente de télétransmission. Le soir, ou à plusieurs moments de la journée, un collaborateur, de préférence un adjoint, s’assure de la concordance entre la prescription et la facturation. Le nom du médicament, son dosage, le nombre de boîtes délivrées, les contre-indications éventuelles sont vérifiés en même temps que la conformité administrative. Cela permet, si besoin, de contacter le patient, de lui signaler une erreur, d’en limiter les conséquences et d’effectuer très rapidement les corrections nécessaires. Cette pratique est plus professionnelle que de voir revenir un patient qui aurait lui-même constaté l’erreur.

Le temps consacré à ce travail est peu important, compte tenu du bénéfice en termes de sécurité. On peut commencer par vérifier au hasard le tiers des ordonnances, puis la moitié, pour arriver progressivement à la totalité. Au moment du contrôle, le collaborateur note sur une fiche de relevé les anomalies repérées. Une copie des ordonnances est archivée. Elles sont analysées tous les deux mois, par exemple, par un groupe formé de quelques collaborateurs qui vont davantage en rechercher les causes que le responsable.

À partir de là, des solutions correctives et préventives sont mises en place : formation sur les nouveaux traitements, liste de produits à risques d’erreur, encadrement des stagiaires, double contrôle à la délivrance, rangement des tiroirs, signalement à l’AFSSAPS… Les conclusions du minigroupe de travail sont ensuite communiquées à tous pour que chacun puisse en bénéficier.

Comment faire lorsque les erreurs constatées proviennent cette fois du prescripteur ?

Il arrive en effet que les officinaux se heurtent à des erreurs sur un dosage, une orthographe de médicament mal identifiée, une mauvaise écriture d’un générique. Ces anomalies, isolées ou répétitives, sont relevées au fur et à mesure des délivrances. Et tous les contacts établis avec les prescripteurs sont reportés sur un cahier de relevé.